医保门诊统筹综合改革，湖南探索居民医保“会员制”健康新模式

华声在线4月1日讯（全媒体记者 高煜棋 通讯员 乔木）4月1日，记者从湖南省医保局了解到，《关于健全基本医疗保险参保长效机制若干措施》（简称《措施》）已正式印发，对完善医保的筹资政策、激励政策，规范医保的转移接续等方面进行了明确。

不同人群可选择不同参保地点

参保方面，《措施》明确，职工随单位参加职工基本医疗保险（简称职工医保）。灵活就业人员、农民工、新就业形态人员可以选择在户籍地、就业地、常住地按规定参加职工医保或城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。

居民（含中小学学生及学龄前儿童）可以选择在户籍地、常住地按规定参加居民医保，鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。大中专院校（含本科高校、高职、专科学校和中职学校）、技工学校学生原则上以学校为单位整体参加居民医保，不得在原户籍地重复参保，参保缴费实行一年一缴，不得按学制年限一次性缴费。

一个自然年度内，新生儿在出生后90天内参保缴费，待遇享受期自出生之日起至当年12月31日。对于10月1日后出生的新生儿，可选择只缴纳次年居民医保费，出生当年不享受待遇，次年不设待遇等待期，自次年1月1日开始享受待遇。

“过期参保”将设置待遇等待期

居民应在集中参保缴费期内，按个人缴费标准参保缴费；在集中参保缴费期外参保缴费，按照个人缴费标准加财政补助标准之和缴费，并设置待遇等待期。

《措施》规定，根据现行规定，待遇等待期分为“固定等待期”和“变动等待期”。2025年1月起，居民医保对未在集中参保缴费期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。

其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期。修复缴费标准按照提出修复申请时所在年度的居民医保个人缴费标准执行，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断保4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

值得注意的是，待遇等待期内发生的医疗费用不予报销，修复缴费前的医疗费用不予报销。

扩大个人账户使用范围

《措施》提出，湖南支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保、长期护理保险、惠民型商业补充医疗保险个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付的医药费用。

参保职工可通过“湘医保”app或微信公众号、微信小程序、支付宝小程序等的“个人账户家庭共济”功能模块，实现线上办理。

值得一提的是，个人账户授权共济使用后，不影响授权人各项医保待遇的享受。

提高大病保险支付限额

参加居民医保的群众，除享受基本医保待遇外，无需另行缴费即可享受居民大病保险待遇。《措施》明确，自2025年1月起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高居民大病保险支付限额5000元。对当年基金零报销且次年集中参保缴费期正常参保的居民医保参保人员，次年提高居民大病保险支付限额5000元。

连续参保激励额度和零报销激励额度均可累计，但累计提高总额不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。

居民发生大病保险报销并使用零报销激励额度后，前期积累的零报销激励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。断保之后再次参保的，连续参保时间重新计算。

探索居民医保“会员制”模式

《措施》明确，要探索居民医保参保人员享受“会员制”健康服务新模式，在基层医疗机构推进“整合资金包、统筹政策包”的医保门诊统筹综合改革。

同时，整合医保门诊基金、公共卫生服务资金和家庭医生签约服务费，统筹医保门诊政策和公共卫生服务政策，实行总额预算下按人头包干付费制度。

《措施》要求，推进医疗卫生乡村一体化建设，扩大基层医疗卫生机构常见病、慢性病药品采购、使用、报销范围，推动集采常用药品进村卫生室，医保目录中的高血压、糖尿病用药的集采中选品种全部纳入甲类报销。