商业医疗险升级竞速，镁信健康打造“好医好药好支付”行业级基建

从放开院外药责任到角逐中高端市场，从产品责任迭代到技术驱动的体验革新，商业医疗险的发展已步入深水区。在镁信健康今天在沪举办的生态大会上，镁信健康联合生态合作伙伴推出多款解决方案，试图在“医保外保障”领域抢占先机。

“医改持续深化，医保‘保基本’定位进一步清晰，患者多元化医疗需求亟需商业健康险满足。”镁信健康首席商务官郎立良认为，“当前商业健康险创新就是需要解决：保障全面、服务升级和创新普惠三大核心关键任务，以此来高效惠及更广泛的人群，为老百姓提供更优质的医疗健康服务，确保创新药械的可及与可支付性。”

据介绍，过去八年镁信健康与行业伙伴一同创造了一个行业级的基建——好医、好药、好支付。具体来说，“好医”即广泛覆盖公立医院的特需国际部、私立医院以及民营、非公的医疗网络；以及医生资源网络，来解决商业保险用户看病时的可及性与规范性的问题；“好药”即更全面的国内外创新药品供应体系；“好支付”即更便捷、更多元的支付网络和平台建设，通过商保、惠民保、带病体保险等多元支付方案去解决客户的支付压力。

当下，患者就医习惯愈发多元化，健康险不仅要与医保紧密衔接，互补保障，又要深度链接优质医疗资源，拓展保障边界。镁信健康顺应趋势，秉持责任与服务双向升级理念，创新构建品质医疗方案。

郎立良表示，当下的商业保险不仅要对日常高频发生的医疗费用做理赔，更需要为客户提供便捷、高效的医疗服务。此次升级聚焦多维度拓展保障内容，全面对标国际前沿。在药械保障方面，扩展创新药械目录，紧密对标FDA标准，引入前沿创新药械，帮助用户能及时用上全球先进的治疗手段；门诊责任升级，大额门诊费用纳入保障范围，缓解门诊就医经济压力；增设品质原研药责任，保障常用高品质原研药用药需求；住院保障延伸至国际特需、私立医院，满足用户对高端医疗环境与优质服务的追求；同时，扩充自费就医保险支付覆盖范围，多方位减轻用户自费就医负担。

除了持续拓展和升级产品责任，借助前沿科技提升参保人的服务体验，成为近年来健康险领域竞争的关键。在传统理赔场景中，用户常常遭遇诸多难题：“跑好几趟医院整理理赔材料”“一遍一遍上传材料”“看不懂保险条款，不清楚能赔多少”……

镁信健康洞察到这些痛点，自主研发ClaimMaster 理赔大师智能体，以“智采、智控、智算、智付”四大核心能力，重塑商保理赔服务标准，为商业医疗险在医保改革下的升级竞速增添助力。

材料简化处理：用户仅需一键批量上传全类型影像文件，ClaimMaster可在数秒内完成资料自动分类和结构化归档；针对模糊、倾斜等非标准影像，可自动进行识别并矫正；针对缺失的材料，可实时预警并引导用户一键补材。

风险主动防控：通过发票验真，防范虚开发票；通过对被保险人健康数据的深度分析，结合保险风控规则，智能判断被保险人是否存在隐瞒既往症投保的情况，为保险业务的健康发展提供有力保障。结合被保险人的疾病诊断与治疗方案，精准分析每一项理赔费用的合理性，例如，通过比对实际用药与标准治疗方案，快速识别超适应症用药、高价药滥用等异常情况，并实时发出预警，为理赔审核提供科学依据。

理赔透明可视：依托强大的自然语言处理能力及完善的专业知识库，化身既懂保险又懂医药的“智能理赔专家”，不仅能将复杂的医学逻辑转化为可视化的医学病程链，还可实现对复杂的保险条款、药品适应症、理赔须知等的速读、解析，输出智能审核结果。

原标题：《商业医疗险升级竞速，镁信健康打造“好医好药好支付”行业级基建》

栏目主编：戎兵

来源：作者：文汇报 唐玮婕